Insuficiência Tricúspide e Mortalidade em Pacientes Submetidos à Troca da Valva Aórtica Transcateter: Uma Revisão Sistemática e Metanálise / Tricuspid Regurgitation and Mortality in Patients Undergoing Transcatheter Aortic Valve Replacement: A Systematic Review and Meta-Analysis

Resumo Fundamento A extensão do dano cardíaco associada à estenose aórtica tem importantes implicações prognósticas após a substituição da valva aórtica transcateter (TAVR). Contudo, ainda não está claro qual é o papel da insuficiência tricúspide (IT) nesse cenário clínico. Objetivos Explorar a associação entre IT e mortalidade em pacientes submetidos a TAVR e avaliar as alterações na gravidade da IT após a TAVR e sua relação com mortalidade de curto e médio prazo. Métodos Foram feitas pesquisas em bases de dados relevantes de artigos publicados do início até agosto de 2020. Dos 414 estudos triados, selecionamos 24 que relataram o grau de IT pré- ou pós-TAVR. O desfecho primário foi mortalidade por todas as causas, e foram conduzidos modelos de metanálise de efeitos aleatórios (a um nível de significância de 5%). Resultados Dezessete estudos relataram associações entre IT pré-TAVR e mortalidade por todas as causas (> 45.000 participantes), e 13 avaliaram a gravidade da IT pós-TAVR (709 participantes). A IT basal moderada/grave foi associada a maior mortalidade por todas as causas em 30 dias [razão de risco (RR) 1,65; intervalo de confiança (IC) 95% 1,20-2,29] e 1,2 ano (RR 1,56; IC95% 1,31-1,84). Após a TAVR, 43% dos pacientes apresentaram redução de pelo menos um grau na IT (30 dias, IC95% 30-56%), que se sustentou em 12,5 meses em 44% dos participantes (IC95% 35-52%).A persistência de IT significativa foi associada a um aumento de duas vezes na mortalidade por todas as causas (RR 2,12; IC95% 1,53-2,92). Conclusões A IT significativa pré-TAVR está associada a maior mortalidade. Ainda que a gravidade da IT possa melhorar, a persistência de IT significativa após a TAVR está fortemente associada ao aumento da mortalidade. Nossos achados destacam a importância de uma avaliação detalhada da IT pré- e pós-TAVR e podem ajudar a identificar pacientes que possam se beneficiar de uma vigilância mais cuidadosa nesse cenário.

Abstract Background The extent of cardiac damage associated with aortic stenosis has important prognostic implications after transcatheter aortic valve replacement (TAVR). However, the role of tricuspid regurgitation (TR) in this clinical setting is still unclear. Objectives To explore the association between TR and mortality in patients undergoing TAVR and assess changes in TR severity post TAVR and its relationship with short and mid-term mortality. Methods Relevant databases were searched for articles published from inception until August 2020. Out of 414 screened studies, we selected 24 that reported the degree of TR pre or post TAVR. The primary outcome was all-cause mortality, and random effects meta-analysis models were conducted (at a significance level of 5%). Results Seventeen studies reported associations between pre-TAVR TR and all-cause mortality (> 45,000 participants) and thirteen accessed TR severity post TAVR (709 participants). Moderate/severe baseline TR was associated to higher all-cause mortality both at 30 days (HR 1.65; 95% CI, 1.20-2.29) and 1.2 years (HR 1.56; 95% CI, 1.31-1.84). After TAVR, 43% of patients presented a decrease of at least one grade in TR (30 days, 95% CI, 30-56%), sustained at 12.5 months in 44% of participants (95% CI, 35-52%). Persistence of significant TR was associated with a two-fold increase in all-cause mortality (HR 2.12; 95% CI, 1.53-2.92). Conclusions Significant TR pre TAVR is associated with higher mortality. Although TR severity may improve, the persistence of significant TR post TAVR is strongly associated with increased mortality. Our findings highlight the importance of a detailed assessment of TR pre and post TAVR and might help identify patients who may benefit from more careful surveillance in this scenario.

Clinical characteristics and mid-term follow-up of elderly patients with severe aortic stenosis not eligible for TAVI

BACKGROUND: The treatment for symptomatic severe aortic stenosis (AS) is the correction of valve stenosis by surgical valve replacement and more recently by transcatheter aortic valve implant (TAVI). However, in some high risk surgical patients, TAVI is not possible for technical or clinical reasons or due to the unavailability of the endoprosthesis. OBJECTIVE: The aim of this study was to evaluate a mid-term follow-up of symptomatic severe AS patients who are not eligible for TAVI trials, as well as to identify the clinical features of these patients. METHODS: This was an observational, retrospective study conducted with 475 symptomatic severe AS patients, evaluated by the Heart Team between 2000 and 2017. Inclusion criterias were: patients considered not to be eligible for TAVI. The Shapiro-Wilk test was applied to evaluate normality. Non-paired t and Mann-Whitney tests were applied for continuous variables, while the chi-squared and Fischer exact tests were applied for categorical variables, with a level of significance of p<0,05. RESULTS: The heart team evaluated 475 patients: 25 (5.26%) died before any intervention could be proposed; 326 (68.3%) were submitted to TAVI, so the study population consisted of 124 patients not eligible for TAVI. Of these, 31 (25%) underwent surgery and 93 (75%) remained in clinical treatment. In a mean 56 months- follow-up the mortality in clinical group was 46.2%. In the surgical group the mortality was 23.9% (in-hospital 12.9% and late mortality 11% in a mean 47.4 months follow-up). The patients that died presented a significantly lower left ventricle ejection fraction (LVEF), a smaller valve area, and a larger end-systolic diameter of the LV. CONCLUSION: The mortality of the clinical group's patients was significantly higher than the surgical mortality (46.2% vs. 12.9%; p=0.021). The patients of the clinical group were older, weighed less, and had a higher incidence of renal failure and a higher STS score.

Adequação das práticas do laboratório de cateterismo durante a pandemia de COVID-19: o protocolo do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia / Adapted Catheterization Laboratory Practices during the COVID-19 Pandemic: The Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia Protocol

Introdução A pandemia global da doença de coronavírus 2019 (COVID-19) causada pelo novo vírus de síndrome respiratória aguda grave coronavírus 2 (SARS-CoV-2) começou em Wuhan, China, em dezembro de 2019 e afetou mais de 4,4 milhões de pessoas em todo o mundo, com 302.169 mortes até o dia 16 de maio de 2020.1 Embora os sintomas respiratórios sejam a apresentação mais comum de COVID-19, o envolvimento cardíaco é uma característica proeminente dessa doença, ocorrendo em 20% a 30% dos pacientes hospitalizados e contribuindo para 40% dos óbitos.2-4 O envolvimento cardíaco relacionado à COVID-19 tem sido documentado por elevações em biomarcadores cardíacos e frequentemente apresenta alterações no segmento ST-T no eletrocardiograma (ECG) de 12 derivações, motivo pelo qual a equipe do laboratório de cateterismo é frequentemente ativada. Além disso, as atividades do laboratório de cateterismo devem continuar no atendimento a pacientes não COVID-19 que apresentam síndrome coronariana aguda (SCA) verdadeira, infarto do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST) e doença cardíaca isquêmica estável muito sintomática. Devido à escalada no número de casos de COVID-19 na cidade de São Paulo, epicentro da doença no Brasil, reformularam-se a logística e as práticas no laboratório de cateterismo cardíaco do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, que entraram em vigor em abril de 2020 e continuarão durante o período da pandemia. Os objetivos são fornecer atendimento otimizado à população que necessita de procedimentos cardíacos invasivos durante a pandemia, com a proteção adequada aos profissionais de saúde (PS), pacientes e seus familiares. Os protocolos aqui descritos representam os esforços multidisciplinares e dinâmicos do Departamento de Cardiologia Invasiva do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia validados pelo Comitê de Controle de Infecção da instituição. Essas práticas estão sujeitas a alterações em função do estado epidemiológico local, a fase da epidemia e a disponibilidade de equipamento de proteção individual (EPI). Estes protocolos podem não se aplicar a outras localidades sem casos (ou casos esporádicos) de COVID-19 ou a serviços que atendem diferentes perfis populacionais com logísticas e disponibilidade de EPI diversas.

Progression and Prognosis of Paravalvular Regurgitation After Transcatheter Aortic Valve Implantation / Evolução e Prognóstico da Regurgitação Paravalvar Após Implante de Valva Aórtica Transcateter

Abstract Background: The impact of paravalvular regurgitation (PVR) following transcatheter aortic valve implantation (TAVI) remains uncertain. Objective: To evaluate the impact of PVR on mortality and hospital readmission one year after TAVI. Methods: Between January 2009 and June 2015, a total of 251 patients underwent TAVI with three different prostheses at two cardiology centers. Patients were assessed according to PVR severity after the procedure. Results: PVR was classified as absent/trace or mild in 92.0% (n = 242) and moderate/severe in 7.1% (n = 18). The moderate/severe PVR group showed higher levels of aortic calcification (22% vs. 6%, p = 0.03), higher serum creatinine (1.5 ± 0.7 vs. 1.2 ± 0.4 mg/dL, p = 0.014), lower aortic valve area (0.6 ± 0.1 vs. 0.7 ± 0.2 cm2, p = 0.05), and lower left ventricular ejection fraction (49.2 ± 14.8% vs. 58.8 ± 12.1%, p = 0.009). Patients with moderate/severe PVR had more need for post-dilatation (p = 0.025) and use of larger-diameter balloons (p = 0.043). At one year, all-cause mortality was similar in both groups (16.7% vs. 12%, p = 0.08), as well as rehospitalization (11.1% vs. 7.3%, p = 0.915). PVR grade significantly reduced throughout the first year after the procedure (p < 0.01). The presence of moderate/severe PVR was not associated with higher one-year mortality rates (HR: 0.76, 95% CI: 0.27-2.13, p = 0.864), rehospitalization (HR: 1.08, 95% CI: 0.25-4.69, p=0.915), or composite outcome (HR: 0.77, 95% CI: 0.28-2.13, p = 0.613). Conclusion: In this sample, moderate/severe PVR was not a predictor of long-term mortality or rehospitalization. (Arq Bras Cardiol. 2017; [online].ahead print, PP.0-0)

Resumo Fundamento: O impacto da regurgitação paravalvular (RPV) após implante de valva aórtica transcateter (TAVI) permanece incerto. Objetivo: Analisar o impacto da RPV na mortalidade e re-hospitalização 1 ano após o TAVI. Métodos: Entre janeiro de 2009 e junho de 2015, 251 pacientes foram submetidos ao TAVI em dois centros cardiológicos com 3 diferentes próteses. Os pacientes foram analisados de acordo com a gravidade da RPV pós-procedimento. Resultados: RPV foi classificada como ausente/mínima ou discreta em 92,0% (n=242) dos pacientes e moderada/grave em 7,1% (n = 18). Os pacientes com RPV moderada/importante apresentaram maior grau de calcificação aórtica (22,0% vs. 6,0%; p = 0,03), creatinina sérica (1,53 ± 0,71 vs. 1,18 ± 0,43 mg/dL; p = 0,01), menor área valvar aórtica (0,61 ± 0,12 vs. 0.69 ± 0,17 cm2; p = 0,05) e menor fração de ejeção do ventrículo esquerdo (49,17±14,79% vs. 58,82±12,14%; p = 0,009). Nos pacientes com RPV moderada/importante a necessidade de pós-dilatação foi maior (p = 0,025) e eventualmente com balão de diâmetro maior (p = 0,04). Ao final de 1 ano, a mortalidade por todas as causas foi similar em ambos os grupos (16,7% vs. 12,0%; p = 0,08), assim como re-hospitalização (11,1% vs. 7,3%; p = 0,91). O grau de RPV ao longo do primeiro ano reduziu progressivamente (p < 0,01). A presença de RPV moderada/importante não foi associada a maiores taxas de mortalidade em 1 ano [RR (risco relativo): 0,76; IC (intervalo de confiança) 95%: 0,27-2,13; p = 0,864)], re-hospitalização (RR: 1,08; IC 95%: 0,25-4,69; p = 0,915) ou desfecho combinado (RR: 0,77; IC 95%: 0,28-2,13; p = 0,61). Conclusões: Nesta amostra, a presença de regurgitação paravalvular moderada/importante não foi um preditor de mortalidade ou reinternação a longo prazo. (Arq Bras Cardiol. 2017; [online].ahead print, PP.0-0)

Permanent Pacing After Transcatheter Aortic Valve Implantation: Incidence, Predictors and Evolution of Left Ventricular Function / Marca-passo Definitivo após Implante Valvar Aórtico Transcateter: Incidência, Preditores e Evolução da Função Ventricular Esquerda

Abstract Background: Transcatheter aortic valve implantation (TAVI) is a well-established procedure; however, atrioventricular block requiring permanent pacemaker implantation (PPI) is a common complication. Objectives: To determine the incidence, predictors and clinical outcomes of PPI after TAVI, focusing on how PPI affects left ventricular ejection fraction (LVEF) after TAVI. Methods: The Brazilian Multicenter TAVI Registry included 819 patients submitted to TAVI due to severe aortic stenosis from 22 centers from January/2008 to January/2015. After exclusions, the predictors of PPI were assessed in 670 patients by use of multivariate regression. Analysis of the ROC curve was used to measure the ability of the predictors; p < 0.05 was the significance level adopted. Results: Within 30 days from TAVI, 135 patients (20.1%) required PPI. Those patients were older (82.5 vs. 81.1 years; p = 0.047) and mainly of the male sex (59.3% vs 45%; p = 0.003). Hospital length of stay was longer in patients submitted to PPI (mean = 15.7 ± 25.7 vs. 11.8 ± 22.9 days; p < 0.001), but PPI affected neither all-cause death (26.7% vs. 25.6%; p = 0.80) nor cardiovascular death (14.1% vs. 14.8%; p = 0.84). By use of multivariate analysis, the previous presence of right bundle-branch block (RBBB) (OR, 6.19; 3.56-10.75; p ≤ 0.001), the use of CoreValve® prosthesis (OR, 3.16; 1.74-5.72; p ≤ 0.001) and baseline transaortic gradient > 50 mm Hg (OR, 1.86; 1.08-3.2; p = 0.025) were predictors of PPI. The estimated risk of PPI ranged from 4%, when none of those predictors was present, to 63%, in the presence of all of them. The model showed good ability to predict the need for PPI: 0.69 (95%CI: 0.64 - 0.74) in the ROC curve. The substudy of 287 echocardiograms during the 1-year follow-up showed worse LVEF course in patients submitted to PPI (p = 0.01). Conclusion: BRD prévio, gradiente aórtico médio > 50 mmHg e CoreValve® são preditores independentes de implante de MPD pós-TAVI. Ocorreu implante de MPD em aproximadamente 20% dos casos de TAVI, o que prolongou a internação hospitalar, mas não afetou a mortalidade. O implante de MPD afetou negativamente a FEVE pós-TAVI.

Resumo Fundamento: O implante valvar aórtico transcateter (TAVI) está bem estabelecido, porém, o bloqueio atrioventricular, com necessidade de marca-passo definitivo (MPD), é complicação frequente. Objetivo: Determinar a incidência, preditores e desfechos clínicos de implante de MPD após TAVI, focando em como a evolução da fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE), após o TAVI, é afetada pelo MPD. Métodos: No registro brasileiro foram incluídos 819 pacientes submetidos a TAVI por estenose aórtica severa em 22 centros entre janeiro/2008 e janeiro/2015. Após exclusões, os preditores de implante de MPD foram avaliados em 670 pacientes por regressão multivariada. Análise da curva ROC foi utilizada para medir a habilidade dos preditores; p < 0,05 foi considerado significativo. Resultados: Aos 30 dias, 135 pacientes (20,1%) necessitaram de MPD. Tais pacientes eram mais velhos (82,5 vs. 81,1 anos; p = 0,047) e predominantemente homens (59,3% vs 45%; p = 0,003). A permanência hospitalar foi maior no Grupo MPD (média= 15,7 ± 25,7 vs. 11,8 ± 22,9 dias; p < 0,001), mas o implante não afetou morte por qualquer causa (26,7% vs. 25,6%; p = 0,80) nem morte cardiovascular (14,1% vs. 14,8%; p = 0,84). Por análise multivariada, a presença prévia de bloqueio de ramo direito (BRD) (OR, 6,19; 3,56-10,75; p ≤ 0,001), o uso da prótese CoreValve® (OR, 3,16; 1,74-5,72; p ≤ 0,001) e gradiente transaórtico basal > 50 mmHg (OR, 1,86; 1,08-3,2; p= 0,025) foram preditores de implante de MPD. O risco estimado de implante de MPD foi 4%, quando nenhum dos fatores de risco estava presente, e 63% na presença de todos. O modelo mostrou boa habilidade de prever a necessidade de MPD: 0,69 (IC95%: 0,64 - 0,74) na curva ROC. Subestudo de 287 ecocardiogramas durante o seguimento de 1 ano mostrou pior evolução da FEVE no Grupo MPD (p = 0,01). Conclusão: Em crianças de 6 a 11 anos, circunferência da cintura aumentada está associada à PA elevada, mesmo quando o IMC é normal. (Arq Bras Cardiol. 2017; [online].ahead print, PP.0-0)

Perspectivas futuras e novos dispositivos transcateter no tratamento da estenose aórtica / Future perspectives and new transcatheter devices in the treatment of aortic tenosis

O implante de prótese valvar aórtica por cateter (TAVI, do inglês transcatheter aortic valve implantation) constitui o tratamento de escolha para pacientes com estenose aórtica considerada inoperável e surge como opção terapêutica à cirurgia em indivíduos com alto e moderado risco operatório. Embora excelentes resultados clínicos sejam obtidos com as próteses primeiramente disponibilizadas para uso clínico, a ocorrência de complicações ­ como acidente vascular cerebral (AVC), regurgitação (leak) paraprotética, distúrbios de condução com implante de marca-passo (MP) e complicações vasculares ­ deve ser prevenida. As novas próteses têm como características primordiais: menor calibre dos instrumentais, implante valvar mais seguro e previsível e a incorporação de características no arcabouço das próteses que reduzam a ocorrência de refluxo paravalva

Transcatheter aortic valve implantation (TAVI) is the treatment of choice for patients with aortic stenosis that is considered inoperable, and has emerged as a treatment option to surgery in individuals with high to moderate surgical risk. Although excellent clinical results have been obtained with the prostheses primarily provided for clinical use, the occurrence of complications ­ such as cerebral stroke, paraprosthetic regurgitation (leak), pacemaker (MP) implant conduction disorders, and vascular complications ­ should be prevented. The main characteristics of the new prostheses are: narrower instruments, a safer, more predictable valve implant, and the incorporation of characteristics in the framework of the prostheses that reduce the occurrence of paravalvular leaks

Intervenção coronária percutânea pelas vias radial e femoral: comparação entre desconfortos relacionados ao procedimento e custos / Percutaneous coronary intervention using the radial and femoral approaches: comparison between procedure-related discomforts and costs

INTRODUÇÃO: Escassos são os estudos a respeito da Qualidade de Vida pós-intervenção coronária percutânea (ICP), pelas vias radial e femoral, e dos gastos comparando as duas vias de acesso. Comparamos os desconfortos relacionados ao procedimento e os custos da ICP pelos acessos radial e femoral na fase hospitalar. MÉTODOS: Registro prospectivo, unicêntrico, que incluiu pacientes submetidos à ICP eletiva. As queixas relacionadas ao procedimento foram avaliadas ao final do período de repouso no leito, por meio de um questionário específico. Foram computados os custos por unidade de todo o material utilizado na ICP. RESULTADOS: Os pacientes tratados por via radial eram mais jovens, do sexo masculino e a angina estável foi o quadro clínico mais frequentemente tratado nos dois grupos. O tempo de exame, o número de vasos tratados e stents por paciente foram semelhantes entre os grupos. Não ocorreram complicações vasculares maiores após a ICP. Observamos maior desconforto geral associado ao procedimento (60,3% vs. 81,0%; P = 0,01), dor nas costas (1,7% vs. 17,2%; P < 0,01), dificuldade para urinar (1,7% vs. 12,1%; P = 0,03) e dependência do paciente para desempenhar atividades básicas (70,7% vs. 98,3%; P < 0,01) durante o período de observação no grupo femoral. Na comparação dos gastos, não foram notadas diferenças significantes entre os grupos, com ou sem a inclusão dos custos dos stents. CONCLUSÕES: A ICP por via radial demonstrou trazer maior conforto para o paciente comparada à via femoral, durante a fase hospitalar. Os custos dos procedimentos pelas duas vias de acesso foram semelhantes.

BACKGROUND: There are few studies on quality of life and costs after percutaneous coronary intervention (PCI) using different vascular accesses. We have compared procedure-related discomforts and costs of PCI using the radial or femoral approaches during hospital stay. METHODS: Prospective, single center registry, including patients undergoing elective PCI. Procedure related complaints were assessed at the end of bed rest using a specific questionnaire. Costs per unit of all the materials used in PCI were taken into account. RESULTS: Patients treated by the radial approach were younger, male, and stable angina was the most common clinical presentation in both groups. Procedural duration, number of vessels treated and stents per patient were similar in both groups. There were no major vascular complications after PCI. We observed greater overall discomfort associated with the procedure (60.3% vs. 81.0%; P = 0.01), back pain (1.7% vs. 17.2%; P < 0.01), difficult urination (1.7% vs. 12.1%; P = 0.03) and patient's dependence to carry on basic activities (70.7% vs. 98.3%; P < 0.01) during the post-procedural observation period in the femoral group. No significant differences were observed between groups when costs were compared, with or without taking into account stent-related costs. CONCLUSIONS: PCI using the radial approach demonstrated to provide greater comfort for patients when compared to the femoral approach during hospitalization. Costs of the procedure using the two accesses were similar.

Correlação da composição de placas à histologia virtual com proteína C-reativa / Correlation between plaque composition as assessed by virtual histology and C-reactive protein

FUNDAMENTOS: Estudos prévios demonstram que o principal determinante de vulnerabilidade da placa aterosclerótica é a sua composição. Recentemente, diversos métodos de imagens e marcadores laboratoriais têm sido investigados visando identificar lesões vulneráveis. O ultrassom com Histologia Virtual® (HV) permite a diferenciação e quantificação dos componentes da placa. Por sua vez, a proteína C-reativa (PCR) é apontada como importante preditor de eventos adversos. A correlação entre este marcador e as características da placa não é bem estabelecida. OBJETIVOS: Avaliar a constituição da lesão culpada em pacientes com síndrome coronária aguda (SCA) - conforme caracterizada pela HV - e investigar a relação dos componentes da placa com o marcador inflamatório PCR. MÉTODOS: Cinquenta e dois pacientes com SCA e com indicação de intervenção coronária percutânea foram submetidos a dosagens de PCR de alta sensibilidade antes e 24 horas após a ICP. Análise por ultrassom HV da lesão-alvo foi realizada antes da ICP. RESULTADOS: A média de idade foi de 55,3 ± 4,9 anos, sendo 76,9% homens, 67,3% hipertensos e 30,8% diabéticos. A área luminal mínima foi de 3,9 ± 1,3 mm², e a carga de placa de 69 ± 11,3%. Os componentes da placa foram assim identificados: fibrótico (59,6 ± 15,8%), fibrolipídico (7,6 ± 8,2%), cálcio (12,1 ± 9,2%), necrótico (20,7 ± 12,7%). Não observamos correlação entre os níveis basais de PCR ou a variação dentre os valores pré e pós-ICP com os componentes da placa. CONCLUSÃO: Neste estudo, a composição das placas pela HV foi predominantemente fibrótica, com alto conteúdo necrótico. Não foi encontrada correlação entre a PCR e os componentes da lesão culpada em pacientes com SCA.

BACKGROUND: Previous studies have shown that coronary plaque composition plays a pivotal role in plaque instability, and imaging modalities and serum biomarkers have been investigated to identify vulnerable plaque. Virtual histology IVUS (VH-IVUS) characterizes plaque components as calcified, fibrotic, fibrofatty, or necrotic core. C-reactive protein (hsCRP) is an independent risk factor and a powerful predictor of future coronary events. However, a relationship between inflammatory response indicated by CRP and plaque characteristics in ACS patients remains not well established. OBJECTIVE: To determine, by using VH-IVUS, the relation between coronary plaque components and plasma high-sensitivity CRP levels in patients with acute coronary syndromes (ACS). METHODS: 52 patients with ACS were enrolled in this prospective study. Electrocardiographically-gated VH-IVUS were performed in the culprit lesion before PCI. Blood sample was drawn from all patients before the procedure and after 24 hours, and hs-CRP levels were determined. RESULTS: Mean age was 55.3±4.9 years, 76.9% were men and 30.9% had diabetes. Mean MLA was 3.9±1.3 mm², and plaque burden was 69±11.3%, as assessed by IVUS. VH-IVUS analysis at the minimum luminal site identified plaque components: fibrotic (59.6±15.8%), fibrofatty (7.6±8.2%), dense calcium (12.1±9.2%) and necrotic core (20.7±12.7%). Plasma hs-CRP (mean 16.02±18.07 mg/L) did not correlate with necrotic core (r=-0.089, p = 0.53) and other plaque components. CONCLUSIONS: In this prospective study with patients with ACS, the predominant components of the culprit plaque were fibrotic and necrotic core. Serum hs C-reactive protein levels did not correlate with plaque composition.

Intervenção coronária percutânea em idosos: impacto da faixa etária mais avançado (-> 80 anos) no perfil clínico e nos resultados imediatos / Percutaneos coronary intervention in the elderly: impact of advanced age (->80 years) on the clinical profile and immediate result

Introdução: Com o aumento da longevidade observado nas últimas décadas, as intervenções coronárias percutâneas (ICPs) em octogenários são cada vez mais indicadas, podendo, no entanto, não apresentar os mesmos resultados de pacientes idosos com idade menos avançada. Este estudo comparou os perfis e os resultados imediatos em pacientes idosos com idade > 80 anos e < 80 anos, procurando respostas para esses questionamentos. Método: Estudo de coorte, retrospectivo, que envolveu todos os 998 pacientes idosos tratados no triênio 2008-2010, no Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, divididos em dois grupos: grupo A, 192 (19,2) octogenários; e grupo B, 806 (81,8) pacientes idosos com idades entre 70 anos e 79 anos. Foram incluídos pacientes apresentando quadros clínico e angiográfico com indicação para ICP, de acordo com as diretrizes vigentes. Resultados: Os pacientes do grupo A apresentaram predomínio significante de insuficiência renal crônica (78,6 vs. 54,8; P < 0,01) e tenderam a apresentar mais síndromes coronárias agudas (33,3 vs. 26,6; P = 0,07). As lesões-alvo tipo B2/C também predominaram no grupo A (54,8 vs. 41,2; P < 0,01), porém, a despeito disso, esses pacientes receberam menos stents farmacológicos (18,1 vs. 31,2; P < 0,01). Não foi observada diferença na mortalidade (0 vs. 0,2; P = 0,83) ou na ocorrência de infarto relacionado ao procedimento (5,7 vs. 3,3; P = 0,18). Não houve necessidade da realização de cirurgia de revascularização de urgência em nenhum paciente. Conclusões: Os octogenários, que atualmente correspondem a cerca de 20 dos pacientes tratados por ICP, apresentaram maior complexidade clínica e angiográfica, receberam menos stents com liberação de medicamentos e apresentaram resultados hospitalares semelhantes aos dos menos idosos.

With the increase in longevity observed in the last decades, percutaneous coronary interventions (PCI) in octogenarians are increasingly recommended. However, they may not achieve the same results observed for younger elderly individuals. This study compared the profiles and immediate results of elderly patients > 80 and < 80 years of age. METHODS: We performed a retrospective cohort study including 998 elderly patients treated from 2008 to 2010 at the Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, divided into two groups: group A, 192 (19.2%) octogenarians; and group B, 806 (81.8%) individuals with ages ranging from 70 to 79 years. Patients with clinical and angiographic indications for PCI were included according to the current guidelines. RESULTS: Group A patients had a significant prevalence of chronic renal failure (78.6% vs. 54.8%; P < 0.01) and had a trend towards acute coronary syndrome (33.3% vs. 26.6%; P = 0.07). Type B2/C target lesions were also more frequent in group A (54.8% vs. 41.2%; P < 0.01), however, despite of these findings, these patients received less drug-eluting stents (18.1% vs. 31.2%; P < 0.01). There was no difference in mortality (0 vs 0.2%; P = 0.88) or in the rate of procedure-related myocardial infarction (5.7% vs. 3.3%; P = 0.18). Emergency CABG was not required in any of the patients. CONCLUSIONS: Octogenarians, who currently account for about 20% of the patients treated by PCI, had higher clinical and angiographic complexity, received less drug-eluting stents and had similar in-hospital results to the younger elderly individuals.

Utilização do ultra-som intracoronário com histologia virtual na identificação de lesões propensas à reestenose após o implante de stents / Use of intravascular ultrasound with virtual histology to identify lesions prone to restenosis after stent implantation

A intervenção percutânea com implante de stents constitui-se na principal forma de revascularização miocárdica empregada, e associa-se à redução de sintomas, à melhoria na qualidade de vida e ao aumento da sobrevida em pacientes acometidos por síndrome coronária aguda...

Síndromes coronárias agudas e intervenção coronária percutânea: do diagnóstico ao tratamento / Acute coronary syndromes and percutaneous coronary intervention: from diagnosis to treatment

As síndromes coronárias agudas representam a principal causa de morbidade e mortalidade cardiovascular em todo o mundo. Nas últimas duas décadas, ocorreram grandes avanços no reconhecimento e no manejo de pacientes com síndrome coronária aguda com e sem supradesnivelamento do segmento ST, e a implementação de regimes antitrombóticos e antiplaquetários potentes associados a algoritmos de estratificação de risco determinou significativa redução das taxas de óbito, infarto e isquemia recorrente. A coronariografia e a intervenção coronária percutânea adquirem importância fundamental nesse cenário. Neste artigo serão apresentadas as novas evidências disponibilizadas nos últimos três anos, com ênfase em recente atualização da diretriz norte-americana, que vêm se somar aos conhecimentos ja acumulados e que fundamentam, ainda mais, o emprego da coronariografia e da intervenção coronária percutânea em pacientes com síndromes coronárias agudas.

Insuficiência renal aguda após intervenção coronária percutânea primária no infarto agudo do miocárdio: preditores e evolução clínica a longo prazo / Acute Renal Failure after Primary Percutaneous Coronary Intervention in Acute Myocardial Infarction: Predictors and Long-Term Clinical Evolution

Fundamentos: A ocorrência de insuficiência renal aguda (IRA) está associada a pior evolução clínica após infarto agudo do miocárdio (IAM), sendo sua ocorrência de natureza multifatorial. Os preditores e o prognóstico da IRA após intervenção coronária percutânea (ICP) primária ainda não estão bem estabelecidos. Objetivo: Identificar os preditores de IRA em pacientes submetidos a ICP primária e determinar a evolução clínica a longo prazo. Método: Estudo retrospectivo, no qual foram incluídos pacientes com quadro de IAM com supra-ST submetidos a ICP primária, no período de janeiro de 2002 a janeiro de 2007. Os pacientes foram classificados quanto à presença de IRA (aumento da creatinina ≥ 0,5 mg/dl ou > 25% em relação aos valores basais) durante evolução intra-hospitalar. Os pacientes foram acompanhados clinicamente por meio de revisão de prontuário e contato telefônico para avaliação de eventos maiores. Resultados: Foram incluídos 150 pacientes com média de idade de 60 anos, sendo 73% do sexo masculino. Fatores considerados indicadores de risco de IRA, como diabetes melito (34%), Killip > 1 (27%),volume de contraste e fármacos, também foram avaliados. IRA ocorreu em 15,3% dos pacientes. Após análises univariada e multivariada: creatinina ≥ 1,5 mg/dl (odds ratio [OR]: 3,633; intervalo de confiança de 95% [IC 95%]: 1,047-12,613; p = 0,042), aumento da idade (OR: 1,066; IC 95%: 1,002-1,090; p = 0,044), apresentação ou ocorrência de Killip > 1 (OR: 3,190; IC 95%: 1,025-9,933; p = 0,045) e necessidade de ventilação mecânica (OR: 6,364; IC 95%: 2,142-18,910; p = 0,001) foram considerados preditores independentes de IRA. Após um ano de evolução, os eventos óbito (p = 0,001) e reinfarto (p = 0,048) apresentaram diferença significativa entre os grupos com e sem IRA; tal diferença não ocorreu para revascularização (p = 0,305), diálise (p = 0,281) e eventos combinados (p = 0,060). Essas diferenças permaneceram na evolução de seis anos...

Background: The occurrence of acute renal failure (ARF) is associated with worse clinical outcomes after acute myocardial infarction (AMI), and its nature is multifactorial. The predictors and prognosis for ARF after primary percutaneous coronary intervention (PCI) are still not well established. Objective: To identify the predictors of ARF in patients submitted to primary PCI and to determine long term clinical evolution. Methods: This is a retrospective study which includes patients with ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI) submitted to primary PCI from January, 2002 to January, 2007. Patients were classified with respect to ARF ­ an increase in creatinine ≥ 0.5 mg/dl or > 25% from baseline - during hospital stay. Follow-up data were obtained through medical records or by telephone contact to assess major events. Results: A total of 150 patients were enrolled. Mean age was 60 years old and 73% were men. Factors considered risk indicators for ARF such as diabetes mellitus (34%), Killip > 1 (27%), contrast volume and use of potential nephrotoxic drugs were also evaluated. ARF occurred in 15.3% of patients. After multivariate analyses: creatinine ≥ 1.5 mg/dl (OR 3.633 95% CI 1.047-12.613 p = 0.042), older age (OR 1.066 95% Cl 1.002-1.090, p = 0.044), Killip > 1 (OR 3.190 95% Cl 1.025-9.933, p = 0.045) and the need for mechanical ventilation (OR 6.364 95% Cl 2.142-18.910, p = 0.001) were considered independent predictors for ARF. After a year of evolution, death (p = 0.001) and reinfarction (p = 0.048) had shown a significant difference between patients with and without ARF; differences were not found for revascularization (p = 0.305), dialysis (p = 0.281) or combined events (p = 0.060). The differences found for death and reinfarction remained significant after six years of evolution...

Incidência de aposição incompleta persistente e tardia após implante de stents com sirolimus e zotarolimus / Incidence of persistent and late-acquired incomplete stent apposition after sirolimus and zotarolimus-eluting stents

Introdução: Aposição incompleta (AI) é descrita após implante de stents farmacológicos (SF) e pode associar-se à trombose de stents. Em razão de diferentes plataformas, polímeros e fármacos utilizados, diferenças na eficácia e na segurança entre SF também são esperadas. Objetivo: Avaliar a incidência de AI persistente e tardia após implante de stents com sirolimus (SES) e com zotarolimus (ZES) e a evolução dos pacientes que apresentem essa alteração. Método: Análise de 242 pacientes tratados com SF (175 pacientes com SES – Cypher® – e 67 pacientes com ZES – Endeavor™) e submetidos a ultra-sonografia intracoronária após o implante e aos seis meses. Resultados: No grupo tratado com SES, 7 (4%) pacientes apresentaram AI tardia e 12 (6,8%), AI persistente. No grupo tratado com ZES, nenhum caso de AI tardia foi identificado e, em 4 pacientes, observou-se AI após o implante e que desapareceu aos seis meses. Nos pacientes com AI tardia, observou-se aumento evolutivo dos volumes do vaso (de 377,2 ± 148,9 mm3 para 431,9 ± 155,1 mm3; p = 0,51)e da placa (de 206,1 ± 51,5 mm3 para 236,9 ± 68,4 mm3; p = 0,36). O volume de hiperplasia intimal foi maior após ZES (16,6 ± 5,8 mm3 vs. 5,1 ± 5,5 mm3; p < 0,0001). Após nove meses, não ocorreram eventos cardíacos adversos nos pacientes com AI. Conclusão: A incidência de AI tardia foi de 2,9% e observada após SES. A presença de AI não esteve relacionada a eventos adversos a médio prazo.

Background: Incomplete stent apposition (ISA) has been documented after drug-eluting stents (DES) and could be related to stent thrombosis. Because DES differ in metal platform, polymer and pharmacological agent, differences in performance and safety are expected. Objective: We sought to investigate the frequency and clinical consequences of ISA after implantation of sirolimus- (SES) and zotarolimuseluting stents (ZES). Methods: 242 patients (pts) who underwent DES placement (175 pts with Cypher® and 67 pts with EndeavorTM stents) had serial intravascular ultrasound (IVUS) performed (at index procedure and after 6-months). Results: 7 pts (4%) had late-acquired ISA after SES. Another 12 (6.8%) pts treated with SES had persistent ISA. Among pts treated with ZES, none had late ISA and 4 had ISA observed after stent implantation that completely resolved at 6-months. There was an increase in vessel (377.2 ± 148.9 to 431.9 ± 155.1 mm3, p = 0.51) and in plaque volume (206.1 ± 51.53 to 236.91 ± 68.4 mm3, p=0.36) in pts with late ISA. Amount of neointimal hyperplasia was significantly higher in ZES than SES (16.6 ± 5.8 mm3 vs 5.1 ± 5.5 mm3, p < 0.0001). After 9 months, no adverse clinical event was observed in pts with ISA. Conclusion: Overall incidence of IVUS-detected late incomplete DES apposition was 2.9%, all after SES. The presence of ISA was not related to clinical adverse events during mid term follow-up.